Barbora Šťastná: Kazuistika

Psychosom 3/2026 · Pro praxi

Souhrn: Ve své praxi se denně setkávám s pacienty trpícími bolestmi pohybového aparátu, nejčastěji zad. Pokud je bolest chronická, která nereaguje na běžné fyzioterapeutické postupy, zamýšlím se vždy i nad psychosociálními faktory, které bolesti a dysfunkci ovlivňují. Využívám ráda práci s časovou osou – odběr podrobné bio-psycho-sociální anamnézy, z terapeutických postupů využívám např. u úzkostných pacientů Emotion Aid, což je jednoduchý nástroj na regulaci ANS, snížení tenze a velkého zahlcení.

Klíčová slova: thorakalgie, bolesti zad, komplexní péče, stres, psychosomatika,

Summary: Šťastná, B.: case report. PSYCHOSOM 2026; 23 (3-4), pp. 169-180. In my practice, I deal daily with patients who have musculoskeletal pain, most commonly back pain. If the pain is chronic and doesn’t respond to regular physiotherapy methods, I always consider the psychosocial factors that influence pain and dysfunction. As part of a comprehensive therapy, I work with a timeline – taking a detailed bio-psycho-social history, and occasionally pharmacotherapy. For crisis intervention, for example with anxious patients, I like to use elements of Emotion Aid, which is a simple tool for regulating the ANS, reducing tension, and managing overwhelming stress.

KEYWORDS: thoracalgia, back pain, comprehensive care, stress, psychosomatics

Úvod

Pracuji jako rehabilitační lékařka, nyní i na částečný úvazek v psychosomatické ambulanci v Centru duševní rehabilitace. Od začátku mé praxe, která začínala v menší nemocnici na interním, posléze neurologickém oddělení, mě zajímaly nejen diagnózy, nemoci a jejich léčba, ale i lidské příběhy, bavilo mě mluvit s pacienty, ptát se více na jejich život, na okolnosti stonání a tvořit si jen tak hypotézy, jak pacient žije, jak to má doma, co mu dělá radost, čím žije. Velmi mě proto oslovil bio-psycho-sociální model pohledu na stonání. Postupně jsem prošla kurzem Základní psychosomatické péče a dalším vzděláváním v psychosomatice. A snažím se tento komplexnější pohled na pacienta uplatňovat v každodenní praxi.

V ambulanci rehabilitačního lékaře se setkávám s pacienty s nejrůznějšími diagnózami. Mezi nejčastější patří jednoznačně bolesti zad a pohybového aparátu, dále různé neurologické diagnózy, poúrazové stavy, pooperační stavy, nyní čím dál častější tinnitus, gastroesofageální reflux nebo inkontinence. V tomto rozmanitém portfoliu neduhů se otevírá široké pole působnosti pro psychosomatiku. „Ukazuje se, že distres, deprese, exhausce či potíže se zvládáním obtíží patří mezi rizikové faktory chronických bolestí pohybového aparátu, resp. bolestí dolních zad – low back pain.“ (Opavský, Urban, 2004).

Pro mě začíná kontakt s pacientem již v čekárně. Vidím, jak sedí nebo stojí, netrpělivě popochází, registruji pohyby, posturu, naladění. Pozvu ho dál, podání ruky, stisk, představení se – jsou pro mě první důležité momenty vzájemné spolupráce. Začínám rozhovor otevřenou otázkou, co vás přivádí? Co vás trápí? Hodně času věnuji anamnéze, ptám se nejen na choroby, operace, léky, ale samozřejmě i na pohyb, sport, koníčky, zájmy, bydlení, rodinu, děti, zaměstnání. Ptám se vždy také na spánek, kvalitu spánku, odpočinek, jak pacient relaxuje, co mu dělá dobře. Následuje fyzikální vyšetření, zhodnocení stavu a dále se pak domlouvám s pacientem na dalším postupu diagnostiky a léčby, edukuji, vysvětluji.

Snažím se, aby pacient byl aktivním účastníkem celého procesu, abychom si již na začátku vyjasnili cíle terapie a spolu vytvářeli plán další péče. Pokud pacient dobře pochopí svůj problém a je motivován např. ke cvičení, určité změně životního stylu a podobně, jsou výsledky terapie jsou lepší.

Kazuistika pacientky s bolestmi hrudní páteře

Bolesti zad jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěvy lékařských ordinací. Patří celosvětově k nejčastějším příčinám vyhledání lékařského ošetření. Uvádí se, že postihuje 80–90 % populace a každý člověk se s ní setká alespoň jednou za život. Bolest zad je jedním z nejčastějších stavů způsobujících pracovní neschopnost u lidí mladších 45 let (Kolář, 2020) Chronické bolesti zad představují „psychosomatózu současnosti“ (Tress, Krusse, Ott, 2008), Psychosomatický pohled vychází z předpokladu, že chronická bolest zad není pouze „mechanický problém“ páteře a okolních struktur, ale její vznik a přetrvávání výrazně ovlivňují psychosociální faktory – dlouhodobý stres, úzkosti, deprese vedou k trvalému zvýšení svalového napětí, změně držení těla a větší citlivosti vůči bolesti (Tress, Krusse, Ott, 2008).

Není snad lékařského oboru, který by se s pacienty s bolestmi zad nesetkával, od interních oborů, přes chirurgické obory až po psychiatrii. Hlavním úkolem lékaře je v první řadě vyloučení závažné patologie, s využitím moderních zobrazovacích metod, laboratorních vyšetření. K tomu byl vypracován systém „červených praporků“ ke včasné identifikaci rizikových nemocných s potenciálně závažným onemocněním projevujícím se bolestí zad. Včasná diagnostika s identifikací příčiny obtíží vyžaduje často multioborovou spolupráci (Ciferská, Vachek, 2022). Nechci zabíhat do detailů, teorií, třídění bolestí zad dle různých kritérií, ale zaměřím se pouze obecně na bolesti zad v psychosomatickém kontextu.

„Bolesti v zádech, v šíji, v kříži ať více somatického či psychického původu patří k nejrozšířenějším obtížím a příčinám pracovní neschopnosti, takto postižení pacienti jsou i nejčastějšími hosty ve specializovaných rehabilitačních a psychosomatických klinikách. Zatímco přibližně u 50 % všech lidí nad padesát let je možno nalézt určité změny na páteři, většinou degenerativního charakteru, jen 5 % těchto pacientů trpí bolestmi a omezením hybnosti.“ (Poněšický, 2025).

Projevy, které upozorňují na psychosomatickou problematiku, jsou chronicita a proměnlivost obtíží, střídání různých lokalizací a intenzity bolesti, nesoulad mezi stupněm subjektivních obtíží, klinickým nálezem a výsledky diagnostických vyšetření, přetrvávání obtíží nebo recidivy i po obvyklém léčebném postupu (Kolář, 2020).

V objektivním vyšetření nalézáme u těchto pacientů obvykle zvýšenou neuromuskulární dráždivost, vyšší svalové napětí, změnu dechového stereotypu (Kolář, 2020). Dobře víme, že dlouhodobý stres a úzkosti vedou ke zvýšenému napětí trapézových svalů a šíje, nacházíme četné Trigger pointy /spoušťové body v přetížených svalech/, předsunuté držení ramen a hlavy, horní typ dýchání – povrchnější, bývá dysfunkce bránice a chybí dýchání do břicha, tzv. brániční dýchání, to se často projevuje bolestmi krční a hrudní páteře mezi lopatkami. Zjišťujeme recidivující blokády, C, Thp a žeber. U depresivních pacientů vidíme svěšená ramena, ochablé držení těla, bývá snížená aktivace hlubokých svalů trupu a stabilizačních svalů, méně pohybu. Časté jsou chronické bolesti svalů, kloubů. U lidí, kteří žijí v dlouhodobé nejistotě, strachu, vidíme tendenci k „uzavírání se“ – přitahování ramen dopředu, hrudník stažený, povrchnější dýchání, ochranný nebo obranný postoj těla (Peper, 2017; Mcgill, 2002). Terapie „psychosomatických“ bolestí zad by měla být vždy individuální a komplexní zahrnující léčebné metody zaměřené na tělo i na oblast psychiky (Poněšický, 2025).

Mezi léčebné metody patří individuální fyzioterapie – individuálně nastavená terapie, zahrnující jak manuální ošetření, tak nastavení vhodného cvičení na doma – která by měla být motivující ke změně pohybových a dechových stereotypů. Dále se uplatňuje fyzikální terapie – vodoléčba, elektroléčba, termoterapie, různé relaxační techniky – autogenní trénink, progresivní svalová relaxace, někdy je dobré využít na přechodnou dobu i farmakoterapii – analgetika, antidepresiva, anxiolytika. Ze široké škály psychoterapeutických metod zde bývá přínosem psychoterapie zaměřená na tělo. Pracuje na uvědomění si tělesného a emočního prožívání sebe sama i vnějšího okolí. Zahrnuje mimo jiné techniky dotyku, pohybu, dýchání. Cílem je, aby se odcizené aspekty psychiky i těla staly opět integrovanými částmi bytostného já. Psychoterapeutické směry, které se zaměřují na práci s tělem, najdeme také pod pojmy body-psychoterapie, bioenergetika, biosyntéza, Pesso Boyden psychomotorická psychoterapie, integrativní psychoterapie zaměřená na tělo (ČAP, 2026). Mezi další terapeutické metody patří různá dechová cvičení, jóga, cvičení dle Feldenkraise, taneční terapie, techniky Mindfullness, v neposlední řadě prostý pohyb venku – chůze.

První setkání 26. 5. 2025

Přichází příjemně vypadající, upravená, asi čtyřicetiletá žena s dlouhými vlnitými zrzavými vlasy a mírným úsměvem na tváři. Představujeme se, stisk ruky je slabý, ruka zpocená. Držení těla trochu schoulené. Posílá ji praktický lékař – na žádance je uvedeno – Thorakalgie. Z běžné anamnézy čtu, že se s ničím neléčí, prodělala gynekologickou operaci, alergická na nic není. Rentgenový nález Thp bez výrazné patologie.

Ptám se na vznik obtíží, charakter bolesti, kdy jsou bolesti horší, kdy naopak mírnější. Co jí pomáhá, co naopak zhoršuje obtíže. Pacientka mluví stručně, že má hrozné bolesti mezi lopatkami, je to horší po fyzické námaze, musí víc odpočívat. Udává i zhoršení dechu nemůže se zhluboka nadechnout, poslední rok je to celkově horší, bolesti ji limitují v práci, jsou někdy i v klidu, dále ještě udává občas svírání na hrudníku, jako ve svěráku. Někdy mívá šílené bušení srdce – to se někdy úplně opotí, je to strašně nepříjemné, většinou se to děje v klidu, někdy ji to vzbudí v noci. Byla vyšetřena na plicním, na kardiologii, alergologii, ortopedii – kde je údajně všechno v pořádku. Už neví, kam s tím má jít.

Reflexe: Tady bystřím, říkám si, že tohle není „jen“ bolest zad, říkám si, že ta žena má snad panické ataky, úzkosti. Najednou i u sebe pozoruji větší zájem, svou zvědavost, zajímá mě. Více vnímám tón jejího hlasu, snažím se chytit, co je mezi řádky. Ladím se více na paní V., mluví stále trochu monotónním hlasem, jako by se jí to ani moc netýkalo.

Zajímám se více o její život, jak vypadá běžný den, jak žije, ptám se na nějaké starosti. Pacientka je sdílná, ochotně vypráví o svém životě. Pracuje jako uklízečka ve škole, s těmi bolestmi zad to moc nezvládá, musí si denně brát léky na bolest a nijak zvlášť to nepomáhá. Ještě si občas přivydělává šitím dětského oblečení. Musí živit děti, je s nimi sama (dcera 13, syn 10 let). Když zaplatí nájem, poplatky, všechny věci v domácnosti, moc jí nezbyde. Teď má strach, jak to bude dál zvládat s těmi bolestmi.

Jsem zvědavá jak to, že je sama s dětmi?

Všechno se to pokazilo před 5 lety. Manžel oznámil nevěru, začal si s její nejlepší kamarádkou, chtěl se hned rozejít, musela se s dětmi odstěhovat, bylo to strašné. Nechápala to, nehádali se, měli hezký vztah. Byl to blesk z čistého nebe. Pak prošli těžkým rozvodem, který se dlouho vlekl, ale nějak tehdy fungovala, ani neví jak. Dcera rozvod také těžce nesla. Celkově je paní V. vyčerpaná, unavená, nic ji nebaví, netěší. Na koníčky nezbývá čas ani energie. Dříve ráda chodila na procházky, teď se k tomu nemůže donutit. Ptám se též na spánek. Paní V. špatně spí, dlouho usíná, někdy se budí v noci. Všechno se jí honí hlavou, někdy se to pak sevře na hrudníku, hrozné tuhnutí svalů okolo lopatek, pak to přejde. Probouzí se ráno unavená, nevyspalá, vstává brzy do práce, děti se vypravují do školy samy. Ptám se na to, kdo jí pomáhá, na její rodinu, jestli se nějak zapojují, dozvídám se, že jí maminka zemřela, když jí byly čtyři roky, nemá tady v okolí nikoho z původní rodiny, tam to bylo hodně komplikované. Občas hlídá babička, nebo jsou někdy děti u otce, do pomoci v běžném provozu (kroužky, škola) se ale exmanžel moc nezapojuje.

Objektivní rehabilitační vyšetření

Spolupracuje, Cp volná, výrazný hypertonus trapézových svalů bilat., horní typ dýchání převažuje, inspirační postavení hrudníku, horní zkřížený syndrom dle Jandy, elevace ramen, protrakce hlavy a ramen, četné spasmy okolo lopatek, Tgpp, tužší Thp, přetížení TH/př., hypertonus PV svalů difuzně, blokády střední Thp, akcentovaná Th kyfóza, L lordóza, zavěšena do vazů břišních, ochablá stěna břišní, jizva po sc. klidná, volná, nebol., insuficience HSS, Thomayer k zemi, dynamika volná, stoj I-III. stabilní, chůze v normě.

Z objektivního vyšetření zjišťuji přetížení krční páteře, trapézových svalů, paravertebrálních svalů, ochablé držení těla, zjišťuji blokády C a Th páteře, záměrně se nepouštím do mobilizací zablokovaných segmentů, neboť vím, že si někdy tělo vytváří ochranné blokády oslabených segmentů a „odblokováním“, např. nárazovou manipulací segmentu, se může celý stav výrazně zhoršit.

Provádím jen jemné měkké techniky a ošetření Trigger pointů, ukazuji dva cviky na korekci držení těla a na krční a hrudní páteř – cviky lehké a nenáročné, ať si paní V. zkouší cvičit, kdy bude mít čas a náladu. Nenutím povinně do pravidelného cvičení, neboť vím, že paní V. nemá moc času ani energie na cvičení a neplnění zadaného úkolu by ji mohlo ještě více stresovat.

Ke konci prvního setkání paní V. velmi upřímně oceňuji za ochotou sdílet osobní těžkosti, má můj obdiv, jak to všechno zvládá. To, že se teď cítí unavená, vyčerpaná a bolí jí záda, je v pořádku, že na to má nárok a že věřím, že spolu vymyslíme nějaký plán péče, aby se jí aspoň trochu ulevilo.

Mluvíme o tom, co všechno může dělat chronický stres a nespavost s tělem. Nabízím možnost, že bolesti zad, bušení srdce a nemožnost se zhluboka nadechnout souvisí úzce s psychikou. A že by bylo dobré kromě práce s tělem (fyzioterapie) trochu začít brát v úvahu i psychickou stránku. Paní V. to docela dobře chápe, říká, že si to také myslí, že chodí pořád po doktorech a nikde se nic nenašlo.

Domlouváme tedy další plán péče, navrhuji psychosomatickou konzultaci u mě – na příště práci s časovou osou, vysvětluji, proč a k čemu slouží, že by to mohl být pro nás užitečný nástroj.

Dáváme si termín psychosomatické konzultace – za 2 týdny.

Dále objednáváme u nás sérii fyzioterapie včetně masáží a elektroléčby. Domlouvám se s kolegyní fyzioterapeutkou Petrou, jak bych si představovala péči o paní V. A protože se s Petrou dlouho známe a pracujeme v dobrém tandemu, vím, že bude paní V. v dobrých rukou, že se na fyzioterapii naučí nejen cvičit vhodné cviky na páteř, ale také si odpočine a někdo jí věnuje péči a pozornost, kterou potřebuje.

Reflexe: Paní V. má stále mírný úsměv na tváři, jaksi plošší mimiku. Z celé postury vnímám únavu, vyčerpání, z jejího hlasu a mluvy prosakuje jakýsi smutek, skepse, strach. Vnímám také svou aktivaci – mírné sevření hrudníku, vlnu soucitu a obdivu k této ženě. Říkám si, jak to má paní V. těžké, kolik energie musí vynakládat na běžné provozní starosti, jak moc je na všechno sama, bez podpory své rodiny. Jak to asi měla dříve v dětství, když jí umřela maminka, kde má nějaké opory, zdroje radosti, o co a o koho se může v životě opřít? Jelikož jsem taky máma, umím si představit (nebo spíš neumím), jak je náročné zůstat na to všechno sama. Říkám si, jakou roli zde bych měla mít já. Ráda bych byla v této chvíli pro paní V. jakási podpůrná osoba, někdo, komu bude důvěřovat, kdo bude brát její obtíže vážně, s kým se bude cítit v bezpečí.

Další setkání 16. 6. 2025

Práce s časovou osou (Chvála, 1995):

1) Narození a dětství

Paní V. se narodila do dělnické rodiny ke dvěma starším bratrům, jeden byl o tři, druhý o šest let starší. Bydleli v Litvínově v paneláku. Otec pracoval jako dělník ve fabrice, máma na mateřské dovolené.

Domnívá se, že nebyla chtěné dítě, měli malý byt, málo peněz a dvě děti už v rodině byly, ale nikdo jí to přímo neřekl. Když jí byly čtyři roky, zemřela její maminka na rakovinu, byla delší dobu nemocná, to si ale paní V. nepamatuje, byla moc malá. Po maminčině smrti bydlela s bratry a otcem. Otec začal pít, byl čím dál víc agresivní, nezvládal to. Paní V. udává, že má celé dětství v mlze. Vůbec nic si nepamatuje, jen občas si vybaví nějakou vzpomínku na babičku, bratra, na mámu si nevzpomíná, ani neví, jak vypadala. Nepamatuje si ani Vánoce, oslavy narozenin, na dovolené nejezdili. Vybavuje si až dobu od cca třinácti let, kdy se vše začalo ještě zhoršovat, soužití s otcem bylo hrozné, nejstarší bratr se odstěhoval, nevídali se, ten prostřední už také moc nebyl doma, začal brzy pracovat, aby mohl odejít. Otec ji fyzicky týral, bil, nikdy nevěděla, kdy dostane a za co. Každý den byl opilý, bála se ho. Situaci řešila několikrát i sociálka, ale děti nechali u otce. Sexuální násilí odmítá, to se prý nedělo, jen bití. Měla tehdy ještě babičku, tam se cítila v bezpečí, mohla se jí svěřit, ale bydlela daleko od nich, nevídaly se často.

Co se stonání nebo úrazů týče, časová osa zeje prázdnotou. Paní V. udává, že byla zdravé dítě, nepamatuje si žádné větší úrazy, zlomeniny, nemoci nebo hospitalizace, „u nás se nemarodilo, co si vzpomínám“. Až po třináctém roce věku se objevuje nespavost. Paní V. to ale popisuje velmi jednoduše – „bála jsem se usnout, nikdy jsem nevěděla, kdy mě otec vzbudí a profackuje mě. Tak jsem raději spala tak napůl. Pak jsem byla ve škole dost mimo.“

Reflexe: Běží mi hlavou tento film: …smutný příběh malé holčičky, která zažívá opuštění, nezájem, bití. Nedočká se láskyplné náruče rodičů. Vývojové trauma. Od začátku života si nese pořádnou nálož. Zároveň vnímám neskutečnou sílu ženy, která přede mnou sedí, vypráví ty hrůzy a stále má svůj úsměv na tváři, neukápne ani slza. Říkám si, že ochranné blokády nejsou jen na páteři, že si paní V. musela v životě najít svůj způsob přežití, musela vytěsnit mnohé, aby mohla dál žít.

Registruji na sobě svůj hněv a silné pohnutí, když mluví o tom, jak ji otec bil, říkám si, že by si zasloužil, prevít. Vnímám zvýšené napětí svých svalů šíje, svírám ruce v pěst, až se musím pousmát, jak moc jsem do příběhu vtažena, zároveň hledám ve fantazii nějakého ochránce pro tu holčičku, která to musí vydržet.

2) Dospívání, mladá dospělost

V šestnácti letech se odstěhovala k bratrovi, který se osamostatnil, již bydlel s partnerkou a pracoval. Toto období trvalo cca dva roky a bylo docela fajn, chodila do školy a na brigády, doma se cítila vítána, s bratrem i jeho přítelkyní měla hezký vztah, měla svůj pokoj. Bratr se snažil, cítila tam podporu, hodně chtěl, aby dostudovala střední školu. Po vyučení cukrářkou začala pracovat jako dělnice ve fabrice, osamostatnila se, našla si partnera. Bylo to několik let celkem klidné období, po tom, co všechno zažila, se divila, že je možné žít „normálně“. Měla pár přátel, partnera, práci, dokonce si mohla dovolit jet na dovolenou k moři, to nikdy dříve nezažila.

Reflexe: Opět si uvědomuji, co to se mnou dělá. Najednou vnímám povolení sevřených pěstí, uvolňuje se napětí šíje, mám chuť vzdát hold staršímu bratrovi, který se postaral o svou malou sestru, možná jí tím doslova zachránil život, díky němu měla možnost žít v bezpečí a dostudovat, dospět. Vzpomenu na svého o tři roky staršího bratra, jak mě na základní škole chránil, jak se líbil mým spolužačkám, jak mi ho kamarádky záviděly a jak se to pak celé pokazilo. Uvědomuji si svou zvědavost, jak ten příběh bude dál, moc paní V. fandím.

3) Dospělost

Paní V. cca ve 24 letech potkala otce svých dětí, vtipného, skvělého, o pár let staršího okouzlujícího muže, který hrál skvěle na kytaru a byla s ním zábava. Opustila tedy rodné město, přestěhovala se k partnerovi na vesnici, do rodinného domku, kde žil jen s matkou. Našla si tam práci ve fabrice.

Po nějaké době se vzali a paní V. porodila první dceru. S tchyní vždycky vycházela dobře, ta byla ráda, že se syn zklidnil, přestal střídat partnerky, usadil se a že mají rodinu. Těšila se z vnučky. Po třech letech se narodil syn, všechno vypadalo hezky, žili si dobře. Paní V. si našla kamarádky, byla šťastná se svou rodinou, byla na ni pyšná. Řešily se běžné provozní starosti s dětmi, tchyně ochotně hlídala, paní V. se vrátila po mateřské dovolené do práce, našla si práci uklízečky, aby nemusela dělat na směny a měla čas na děti.

Po přestěhování se skoro s nikým ze své rodiny nevídá, otec zemřel před několika lety ani neví jak, dozvěděla se to mnohem později. S nejstarším bratrem není v kontaktu vůbec, s druhým bratrem si občas napíšou, vídají se málo.

Před pěti lety po společné dovolené v Chorvatsku jí manžel řekl, že si začal vztah s její nejlepší kamarádkou, že mu je to líto, ale že spolu chtějí žít, že si všechno promyslel, že chce, aby se odstěhovala i s dětmi, že na ně bude platit, bude je vídat o víkendech, střídavou péči nechce. Byla to pro paní V. obrovská rána, šok, vůbec tomu nerozuměla. Toto období popisuje také trochu jako v mlze. Jela na autopilota, nějak chodila do práce, obstarala děti, ale byla úplně mimo. V jedné chvíli ztratila muže, kterému důvěřovala, který byl pro ni pevný bod, autorita, milovala ho. Zároveň ztratila domov, bezpečí, nejlepší kamarádku. Bylo toho na ni moc, ale nějak fungovala, neví vůbec jak. Nešlo jí brečet, cítila jen vztek a prázdnotu. Našla si rychle podnájem, přestěhovala se, pak probíhal šílený rozvod, bylo to dost emočně náročné. Cítila se podvedená, opuštěná.

Postupně si zvykla, musela se naučit znovu žít. Teď se vlastně cítí celkem dobře, je sama s dětmi a je celkem spokojená, děti jsou fajn, jsou zdravé, učí se dobře, syn hraje fotbal a jde mu to, dcera má hudební sluch po tátovi a krásně zpívá. Chodí do ZUŠ, vyhrála i pěvecké soutěže. Je na děti pyšná. Teď u dcery nastupuje puberta, někdy má obavy, jak s ní mluvit (dcera se uzavírá do sebe; k otci chodí pravidelně, nějak to funguje). Dělá si starosti, jak bude dál zvládat práci, záda ji opravdu bolí, horší je to po fyzické námaze. Dále ji znervózňuje to svírání na hrudi, je to někdy hodně intenzivní, jako by srdce mělo vyskočit z hrudi. Obtěžuje ji i únava, vyčerpání a špatný spánek.

Na časové ose zaznamenávám pouze drobné gynekologické potíže v osmnácti letech. V roce 2010 pak gynekologická operace v Kadani, měla „otočenou dělohu“ (časté „vysvětlení“ dyspareunie, která může mít jiný důvod). 2012 porod dcery, 2015 – plánovaná sekce, vše bez komplikací, pro polohu koncem pánevním. V době okolo rozvodu se opět objevila nespavost, nemohla usnout, když už usnula, mívala noční můry, poprvé se objevilo svírání na hrudi, bušení srdce, pocity, jako by měla umřít. Její praktická lékařka jí dala Neurol, což trochu pomáhalo, někdy si ho vzala.

Pak se spíše obtíže vlekly až do současnosti, jsou střídavé intenzity i lokalizace, občas bolesti na hrudi, někdy mezi lopatkami, šíje, tuhnutí, dále dušnost, někdy se zadýchává při námaze, má pocit nedostatku dechu, někdy se objevuje knedlík v krku, občas chodila na fyzioterapii, tam něco cvičila, ale moc to nepomáhalo.

Reflexe: Opět reflektuji své pocity, vnímám u sebe vlnu obdivu a soucitu. Vnímám svůj knedlík v krku, pokles ramen a tíhu celého příběhu. Říkám si, že se tu objevuje tolik traumatizujících událostí už od raného dětství, tolik ztrát zásadních blízkých osob, bezpečí. Vidím tu stále se mírně usmívající tvář, ústa jako by vyprávěla příběh někoho jiného. Paní V., jaksi ztracená, odpojená od svých emocí. Zachytila jsem jen zrychlený povrchnější dech, když mluvila o násilí. Vím dobře, že já se do zamlžených oblastí pouštět nebudu, to mi nepřísluší, tady by byl prostor pro psychoterapeuta. Já zůstanu nadále v roli podpory, průvodce. Utěšuji se myšlenkou, že „Trauma není rozsudek na doživotí, trauma není nemoc, ale ne-moc“ (ČAP, 2026).

Díváme se spolu na zápis časové osy, pro paní V. je asi nejtěžší dívat se na prázdná místa, na mlhu. Nechápe a je zaskočena tím, že si toho z dětství tak málo pamatuje. Souvislost nespavosti s chronickým strachem, když žila s otcem, vidí jasně. Souvislost mezi bolestmi zad, svíráním na hrudníku, nespavostí v období posledních let je také nějak „viditelnější“. Mluví o tom, že by si chtěla promluvit s bratrem a zjistit, co on si z dětství pamatuje.

Koncem druhého setkání, po odebrání košaté bio-psycho-sociální anamnézy, nabízím možnost nasazení SSRI, vysvětluji podrobně princip účinku, výhody i možné nežádoucí účinky a že si upřímně myslím, že by z medikace v této chvíli velmi profitovala.

Paní V. souhlasí, chtěla by to zkusit. Nasazuji Zoloft 100mg 1-0-0 (první dva týdny užívat 1/2tbl tj 50mg 1-0-0), v případě nežádoucích účinků-zavolá.

Domlouváme další termín kontroly za čtyři týdny.

Třetí setkání 15. 7. 2025

Vidíme se po měsíci, přichází uvolněnější, spokojenější, užívá Zoloft 100 mg, má pocit, že se jí fakt trochu ulevilo, už všechno tolik neřeší. Víc věcí ji nechá v klidu. Celkově se cítí lépe, bolesti zad trochu lepší, je to i tím, že nechodí do práce, jsou prázdniny, je větší klid, byla s dětmi na Orlíku, teď jsou děti na táboře, má víc času pro sebe. To si užívá, chodí plavat na přehradu, občas na procházky s kamarádkou.

Nedávno zase měla hodně intenzivní svírání na hrudi, opět se to stalo večer, kdy nemohla usnout, „vybzíkla se“, napadaly ji myšlenky, že se něco stalo dceři na táboře. Chtěla si vzít Neurol, ale nakonec nevzala, zvládla to, nějak to rozdýchala. Svírání na hrudi odeznělo asi po půl hodině. Snažila se o nějaké dechové cvičení, které si našla, asi to pomohlo. Proto dnes nabízím práci s regulací nervového systému, metoda Emotional Aid. Koncept Emotional First Aid je vizí Giny Rossové zakladatelky ITI – Mezinárodního traumatického institutu v USA a v Izraeli (EmotionalAid, cit 2026 web) Je to metoda emoční první pomoci ve chvílích zvýšeného stresu, napětí či po prožití náročné situace. Jde o pět jednoduchých kroků, které se dají použít, kdykoliv se potřebujete zklidnit, zregulovat nervovou soustavu, uvolnit z těla napětí a nalézt zdroje podpory. Metoda vychází z přístupu pro práci s traumatem Somatic Experiencing a z poznatků neurověd.

Paní V. výborně spolupracuje, prošli jsme spolu procesem 5 kroků Emotion Aid, má pocit, že to je dobré, dává to smysl. Předávám jí edukační materiál. Podporuji ji v tom, aby to vyzkoušela někdy i doma v reálné zahlcující situaci a že si příště řekneme, jak se to dařilo. Mluvíme o souvislostech psychiky s vyšším napětím svalů, o emocích a různých obranných strategiích, o fungování autonomního nervového systému. Doporučuji paní V. dlouhodobější psychoterapii. Paní V. ale nemá moc důvěru v psychology, kdysi v dětství, když jí otec mlátil, byla u nějaké školní psycholožky, ale bylo to ještě horší, protože se to pak otec dozvěděl a dostala bití. Vysvětluji, proč si myslím, že by psychoterapie byla vhodná.

Další termín domlouváme po prázdninách, nadále SSRI.

Reflexe: Mám radost, vskutku vnímám malou proměnu, paní V. přichází s úsměvem, ale tentokrát tak nějak opravdovějším, všímám si také živější mimiky, gestikulace, tónu hlasu. Jako by se něco probouzelo, co dlouho spalo. Opravdu tam došlo k nějakému pohybu, změně? Opět cítím svou zvědavost. Jak to? Co se stalo, že je něco jinak? Zahlodají ve mně moje pochybnosti o sobě, to pomohl ten Zoloft. Zázračné SSRI. K čemu tu vlastně jsem, stačilo jí je nasadit dříve a vůbec by nepřišla. Zaháním své hlodavce.

Čtvrté setkání 4. 9. 2025

Přichází uvolněnější, méně v napětí, bolesti zad nemá. Měla dovolenou, nechodila do práce, je více odpočatá. Nyní se všechno trochu zhoršilo se začátkem školního roku, je to vždycky trochu stres. Začíná ten běžný kolotoč, starosti s dětmi, škola, kroužky, domácnost, ale zatím to zvládá. Nehroutí se z toho, nějak to zvládne. Mluvíme o tom, že by se děti mohly více zapojit do domácích povinností, např. připravovat svačiny, uklidit myčku, luxovat. Směje se, že si to moc neumí představit, ale že to můžou zkusit. Fyzioterapii dokončila, pomohlo jí to, bolesti Thp nyní nemá, ale teprve začíná zase denně chodit do práce, tak se uvidí, jak dlouho to zlepšení vydrží.

Od minula zkoušela dvakrát Emotion Aid, jednou po velkém afektu, podruhé když měla zase to svírání na hrudi, využila vždy jen první tři kroky a opravdu se celkem zklidnila. Asi to fakt nějak funguje. Někdy si dělá ten třetí krok (kontakt rukama na hrudník a břicho, když nemůže usnout) a fakt má pocit, že se zklidní. Celkově lépe spí, budí se méně unavená.

Přemýšlela i o té psychoterapii, kamarádka jí sdělila svou dobrou zkušenost. Možná by to fakt mělo smysl. Potřebuje ale sehnat někoho na pojišťovnu, soukromě si to nemůže dovolit.

Velmi oceňuji, že zkoušela EA, přemýšlela o psychoterapii (předávám kontakt na naši psycholožku), moc ji chválím za aktivní přístup. Je vidět, že opravdu chce sama něco dělat ke zlepšení, že podniká různé kroky k tomu, aby jí bylo lépe. Mám upřímnou radost ze zlepšení stavu a podporuji ji nadále v jejím úsilí. Další termín si domlouváme za měsíc.

Reflexe: Dnes mám pocit radosti, šimrání na hrudi, teplo v břiše. chválím se, že to je „dobrá práce“, hned vzápětí přijde starý známý pocit, že jsem přece vůbec nic neudělala, že to Zoloft a to paní V. sama. Mám radost, že paní V. přemýšlí o psychoterapii, připadá mi to hodně důležité, myslím, že to je cesta, která povede k další úzdravě, jsem nadále zvědavá. Přistihuju se, že mě tento proces baví, že paní V. fandím. Uvědomuji si, že jsem jaksi více emočně zainteresována do příběhu paní V., že to takto s většinou pacientů nemám? Co to tedy je?

Páté setkání 8. 10. 2025

Paní V. se dnes cítí celkem dobře, bolesti zad se občas objevují, ale docela funguje cvičení, stále se daří chodit na procházky s holemi, i když je to někdy těžké se vypravit. Od minule se docela povedlo zapojit děti do prací v domácnosti, samy si dělají svačiny do školy, dcera se dokonce někdy pustí do vaření večeře. Má radost, že děti fungují, že se dobře zaběhly do školního režimu. Má v plánu se sejít s bratrem a otevřít nějaká témata společné minulosti. Vadí jí, že si skoro na nic nevzpomíná, nechápe, proč má takovou mlhu. Víc přemýšlí o svém životě. K psycholožce se zatím neobjednala, ale má to v plánu.

Podporuji ji nadále, velmi si vážím upřímnosti a aktivního přístupu, je vidět, že paní V. se opravdu snaží věci měnit, řešit, že nečeká jen na pomoc zvnějšku. Mám pocit, že jsme s paní V. navázaly dobrý vztah, kde vnímáme obě důvěru a bezpečí. Další setkání za dva měsíce. Zoloft nadále.

Šesté setkání 12. 12. 2025

Na to, že je před Vánoci, se cítí celkem fajn, s dětmi se dohodla, že nebude letos péct ani nijak moc uklízet, že si Vánoce užijí v klidu, s pohádkami. A zatím se fakt nestresuje, pro děti má dárky připravené, za to je ráda, je v klidu, dostanou, co si přály. Tento týden ji ještě čeká první návštěva u psycholožky, je ráda, že se konečně objednala. Přejeme si krásné, klidné svátky a domlouváme se na leden. Zoloft nadále.

Sedmé setkání 22. 1. 2026

Přichází v dobré náladě, hodně si odpočinula o Vánocích, měla 2 týdny volno a opravdu si po letech nic moc nedělala, nepekla ani neuklízela byt, koukali s dětmi na pohádky, chodili na procházky, byl to hezký čas. Byla překvapená, že to šlo i bez šíleného stresu. Udává zlepšení spánku. Cítí se volněji, lépe se dýchá. Bolesti zad občas mívá, ví ale, jak si pomoci, zacvičí si. Svírání na hrudi se někdy objeví, ale již v menší intenzitě, dýchá se jí teď dobře.

Poslední dobou se cítí dobře, víc v pohodě, dochází na psychoterapii, už byla dvakrát, zatím se oťukávají, řeší i dceru. Paní terapeutka je moc sympatická, příjemná, rozumí si s ní.

Domlouváme se, že prodloužíme intervaly našich setkání.

Reflexe: Reflektuji svou radost, že opravdu začala na psychoterapii chodit, cítím i trochu žárlivost, copak já nejsem příjemná a sympatická, copak bychom to jen spolu nezvládly? Musím se v duchu až smát, jak jsem trapná. Opět zaháním své hlodavé myšlenky, že jsem stejně k ničemu, že jen posílám k terapeutům. Zklidňuji se, že je to v pořádku, že tady má práce pomalu končí, že se postupně opustíme, pocítím záchvěv smutku a zároveň radosti z celého procesu.

Osmé setkání 7. 3. 2026

Přichází uvolněná s úsměvem. Poslední dobou se cítí dobře, tak nějak v pohodě. Práci zvládá dobře, záda občas bolí víc, jen výjimečně si vezme prášek. Žije tak nějak radostněji, plněji, starosti jsou pořád, řeší pořád něco, děti, škola. Kroužky, exmanžel. Někdy ji to všechno štve.

Začala chodit pravidelně plavat. Dochází na psychoterapii – tam řeší, co je potřeba, někdy řeší dceru, někdy se otevírají opravdu těžká témata a je to hodně náročné, ale cítí, že je to dobré, cítí změny, spánek je nyní lepší, má víc energie. Jinak přemýšlí o věcech. Chtěla by změnit práci.

Našla si přítele, zatím se jen občas vídají, píšou si, ale je to příjemné cítit, že o ni má někdo zájem, možná z toho nic nebude, ale je ráda, že se někdo objevil, s kým se cítí dobře, s kým si rozumí.

Deváté setkání 23. 6. 2026

Poslední dobou se cítí dobře, je jí prostě lépe, psychoterapie běží. Chtěla by zkusit postupně vysadit Zoloft. Povídáme si o běžných věcech, co se daří, co ne, jaké mají plány na léto. Těší se na dovolenou, pojedou s dětmi zase na Orlík. S přítelem je to hezké, vídají se, když jsou děti u otce, zatím to takto vyhovuje, on je také rozvedený, má dvanáctiletého syna ve střídavé péči. Zatím to nechávají tak nějak plynout, nechce nic uspěchat. Prozatím snižujeme dávku Zoloftu na 50 mg, další kontrolu plánujeme po prázdninách na září 2026 – ještě neproběhla.

Myslím si, že už nadále nebude mé péče třeba, že se domluvíme na kontrole pouze při zhoršení obtíží. Zoloft může psát i praktický lékař a je dost možné, že už nadále nebude potřeba.

Diskuse

V této kazuistice jsem chtěla ukázat, že i za velmi častými stesky, jako jsou bolesti zad, se můžou skrývat těžké spletité příběhy a že by zde nejspíš běžné rehabilitační a fyzioterapeutické postupy ke zlepšení nestačily. Vzhledem k tomu, že paní V. již při prvním vyšetření zmiňovala kromě bolestí hrudní páteře a šíje též pocity tuhnutí zad, zhoršení dechu, svírání na hrudi a bušení srdce, psychosomatické souvislosti se zde nabízely.

Jak píše Poněšický: „Psychosomatickou příčinu onemocnění lze vystopovat až u 1/3 pacientů hledajících pomoc u svého lékaře, než se jim dostane psychoterapeutické péče, vystřídají v průměru 12 lékařů během 7 let.“ (Poněšický, 2025).

Myslím, že je na této ukázce dobře vidět, že paní V. profituje z komplexní péče od fyzioterapie přes farmakoterapii až po dlouhodobější psychoterapii. Paní V. šla do celého procesu s nasazením a odvahou, začala určité věci ve svém životě měnit, je si dobře vědoma, že to je běh na dlouhou trať, že tohle je jen začátek, že má před sebou ještě dlouhou cestu k úzdravě traumat, která ji v životě potkala, ale myslím si, že se nyní vydala dobrým směrem k léčebnému procesu.

Pro mě je v mé práci nejdůležitější autenticita, laskavost a zájem o pacienta jako lidskou bytost. Bez nastolení vzájemné důvěry a vytvoření bezpečného místa si svou práci neumím představit.

S paní V. jsem se cítila dobře, tak nějak přirozeně. Když kývla na nabídku psychosomatické konzultace, měla jsem radost a vnímala to jako velkou výzvu. Cítila jsem tíhu odpovědnosti, abych něco nepokazila, abych ji neodradila. Vnímala jsem, jak se mě celý její příběh emočně dotýká, musela jsem se často regulovat. Měla jsem tuto kazuistiku též v supervizi, což mi pomohlo udržet si odstup a zároveň být napojena.

Literatura

1. KOLÁŘ Pavel et al. Rehabilitace v klinické praxi. 2. vyd. Praha: Galén, 2020. 713 s. ISBN 978-80-7492-500-9.

2. PONĚŠICKÝ, Jan. Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky: souvislosti mezi zvládáním životních problémů, tělesným zdravím a nemocí. 3., rozšířené vydání. Praha: Stanislav Juhaňák, Triton, 2025. ISBN 978-80-7684-394-3.

3. CIFERSKÁ, Hana a VACHEK, Jan. Diferenciální diagnostika bolestí zad. Vnitřní lékařství, 2022. Dostupné z: https://doi.org/10.36290/vnl.2022.068.

4. OPAVSKÝ, J., URBAN, J. Biologické a psychosociální prediktory chronicity bolestí dolní části zad (a možnosti jejich ovlivnění). Fakulta tělesné kultury UP, Olomouc, 2004. [1, 2]

5. TRESS, Wolfgang; KRUSSE, Johannes a OTT, Jürgen. Základní psychosomatická péče. Přeložil Lubor ŠPÍS. Praha: Portál, 2008. ISBN 978-80-7367-309-3.

6. PEPER, Erik, Lin, Iris-Grace, Harvey, Richard, Perez, Jackie, Harvey, Laura. Posture and Mood: Postural Feedback on Emotional Experience and Resistance to Depression. Biofeedback, 2017, roč. 45, č. 2, s. 36–41.

7. MCGILL, Stuart. Low Back Disorders: Evidence-based Prevention and Rehabilitation. Human Kinetics Publishers, 2002. ISBN 0736066926.

8. Česká asociace pro psychoterapii. Online. 2026. Dostupné z: https://czap.cz/. [cit. 2026-09-06].

9. EmotionalAid. Online. Dostupné z: https://emotionaid.cz/. [cit. 2026-09-06].

10. CHVÁLA V.: Časová osa – nový pohled na psychosociální souvislosti. Kontext, XI, č.2, 1995, str.26-31.

Do redakce přišlo 13.9.2026

K tisku zařazeno se svolením autorky 15.9.2026

Konflikt zájmů není znám.

Práce je kazuistika k nástavbové atestaci z psychosomatiky.

Etika

D.Skorunka: z konference EAPM 2026 ve Florencii