Pavel Čepický: Kdy je etické dítě nekojit?
Magdalena Bonacker Jakešová uveřejnila v Psychosomu docela interesantní text s provokativní otázkou „Za jakých okolností je etické dítě nekojit?“
Nejdřív otázku odpovím a pak tu odpověď trochu rozvedu. Chápejte to spíš jako esej než jako pokus o vědecký text. Kojením jsem se nikdy nezabýval do takové hloubky, abych si dělal výpisky z literatury a archivoval je, mohu se opřít víceméně jen o paměť, nikoli o citace z literatury. A dohledávat je by vyžadovalo úsilí, myslím, že nepřiměřené výsledku.
Takže nejdřív ta odpověď:
Etické je nekojit ve všech případech, kdy žena z jakéhokoli důvodu či jakékoli příčiny kojit nemůže nebo nechce.
Jsem si vědom, že v dnešní atmosféře je pro mnohé tato věta poněkud provokativní, a už v 90. letech jsem si vyslovením něčeho podobného způsobil jisté nepříjemnosti (budiž zde zmíněn zvěčnělý neonatolog Karel Vízek, který to tenkrát podepsal se mnou, a protože to byl neonatolog, schytal to ještě víc než já).
Nechme prozatím stranou etiku, obraťme se nejdřív k historii, pak k příznivým (eventuálně i nepříznivým) zdravotním následkům kojení. Nakonec se vrátím k dysforické ejekci mléka (D-MER), která byla podnětem autorce k sepsání její úvahy.
Historie
Historie kojení, respektive spíš výživy novorozence a kojence v naší kultuře je dosti málo známá a překvapivě kontroverzní. Vyšel o tom dlouhý souborný referát z pera jistého L. G. Deruisseau v časopisu Měsíčník Ciba, v čísle 3 ročníku 7 (1940). Nevím, dá-li se to sehnat jinde než v mé osobní knihovně, a kde. Sepsal jsem z toho výtah a umístil ho na svou internetovou stránku (kterou píšu víceméně sám pro sebe, nejspíš ji nikdo nečte). Má to adresu www.lealomecka.cz a (zajímá-li vás to), najdete to v rubrice Blog Ley Lomecké 2025 – Kojení a výživa novorozence v minulosti (14. července 2025).
Tak tedy, antika věřila, že mateřské mléko je pro novorozence nepoživatelné, nebo při nejmenším nevhodné. Pokud někdo kojení doporučoval, tak to nebyli lékaři a důvody nebyly biologické, nýbrž mravní. Caesar chválí galské ženy, že kojí své děti, podobně Tacitus chválí Germánky. Po zániku říše římské barbarské národy své děti kojily. Ale časem to mizelo. V XV. století už převažují kojné. O nějakých sto let později doporučuje kojení Erasmus Rotterdamský a také Jan Amos Komenský (ten je velmi radikální, matky, jež nekojí, nazývá vražednicemi). Stoupenci kojení se postupně začínají objevovat i mezi lékaři (autor uvádí Laurenta Jouberta, lékaře francouzské královny Luisy Lotrinské, a španělského dvorního lékaře Juana Gutierreze de Godoy).
Zlom v přístupu ke kojení přineslo vydání románu Jeana-Jacquese Rousseau Emile čili O výchově roku 1762 (český překlad Antonína Krecara s názvem Emil čili o vychování vydali v Přerově Bayer a Smutný 1907). Rousseau chce z hlediska mravního přetvořit celý rodinný život, základem je kojení a výchova kojence. Po vydání románu najednou všechny matky chtěly kojit. Výsledek byl poněkud překvapivý: úmrtnost kojenců se zvýšila. Autor to vysvětluje tím, že matky z vyšších vrstev se ani při kojení nechtěly vzdát svých radovánek, stalo se módou kojit i během hlučných zábav.
Kojenci se už od starověku přikrmovali kaší, a to už od druhého měsíce a zřejmě dost nešetrně. Johannes Muralt (1645–1733) varuje, „aby se novorozenému dítě nenacpalo kaše do krku, až se začne kuckat“.
Děti se odstavovaly v antice v druhém roce, později po roce, v XIX. století se prosazoval názor odstavit, když začnou prořezávat zuby.
Příznivé a nepříznivé důsledky kojení
Pro matku uvádí autorka, že pokud by se každá matka rozhodla své dítě předčasně odstavit, narostla by incidence karcinomu prsu. To je tvrzení dosti odvážné. Je pravda, že se vcelku uznává, že kojení riziko pozdějšího vývoje karcinomu prsu snižuje, ale jde spíš o (nepříliš silnou) korelaci zatíženou četnými intervenujícími proměnnými, než o vědecky prokázanou příčinnou souvislost (už jenom otázka, do jaké míry má ochranný vliv samo těhotenství, vzpomínám na studii, že riziko snižuje dokonce i interrupce). Kromě toho riziko karcinomu prsu (jak pokles výskytu, tak vzestup) je ovlivněno kdejakým jiným faktorem, což význam kojení relativizuje.
Naproti tomu má kojení i svá rizika, jak somatická, tak psychosociální. Kojení urychluje rozvoj osteopenie a osteoporózy. Je pravda, že se tvrdí, že kostní hmota se po skončení kojení časem upraví, ale studie o vlivu dlouhodobého a opakovaného kojení nejsou. A už vůbec nejsou studie o vlivu kojení u žen vyššího věku, kde brzy po skončení kojení následuje postmenopauza, která sama výrazně zrychluje rozvoj osteoporózy. Z psychosociálních rizik zmíním vliv na sexualitu, jak vlivem faktorů biologických (všechny stavy se zvýšenou hladinou prolaktinu snižují sexuální apetenci a aktivitu), tak i psychodynamických (zmatení vnímání ženy jako sexuálního objektu a jako matky).
Mezi zdravotní rizika kojení jistě patří i puerperální mastitis, včetně svých komplikací. Tu ve velké většině případů způsobuje St. aureus, který do prsu pronikl při kojení z nosohltanu dítěte.
Z hlediska dítěte autorka uvádí vyšší riziko obezity a diabetu. Zase – nejde o prokázanou kauzalitu, ale o dosti slabou korelaci zatíženou vlivem intervenujících proměnných. Namátkou třeba: vyšší riziko obezity a diabetu se uvádí u dětí porozených císařským řezem. Ovšem matky po porodu císařským řezem kojí méně než matky po porodu spontánním. Sám kladu málo ventilovanou otázku významu přenosu v tuku rozpustných xenobiotik, např. polychlorovaných bifenylů. Ty se z těla vylučují pouze mlékem. Neudiví, že jejich koncentrace v mléku ženy, která je 40 let střádala, je výrazně vyšší než v mléku kravském (kráva se jich mlékem zbavuje kontinuálně).
Autorka uvádí (a zřejmě akceptuje), že podle doporučení WHO by matka měla kojit do dvou let dítěte (a že mateřské mléko je ze zdravotního hlediska to nejlepší, co může novorozenec dostat). Vzpomínám, že někdy v 80. letech, kdy se začaly objevovat první HIV-pozitivní těhotné a účinná antiretrovirová terapie ještě nebyla, se diskutovala otázka, zda tyto ženy mají nebo nemají kojit (kojení je provázeno rizikem přenosu HIV, i když ne příliš vysokým). Výsledné doporučení bylo asi takové: V rozvojových zemích rozhodně kojit, v západní kultuře rozhodně nekojit. Vysvětlení: V rozvojových zemích je umělá výživa provázená problémy, které souvisejí s dostupností, skladováním a přípravou. Kromě toho tu může hrát roli i pozitivní vliv kojení na imunitu novorozence. To převyšuje malé riziko přenosu HIV. V západních zemích je umělá strava zcela bezpečná a prakticky plnohodnotná, eliminace možného přenosu HIV je jistě důležitější.
Co tím chci říci. Jestli pro někoho doporučení WHO není určeno, je to Česká republika (to ostatně platí pro všechna „porodnická“ doporučení WHO). Pro WHO jsme naprosto nezajímavá a z hlediska dětské úmrtnosti naprosto nevýznamná země. Novorozenecká a dětská úmrtnost u nás patří k nejnižším na světě. Není důvod měnit zavedené zvyklosti.
A margo. Nikde se neuvádí, a ani autorka neuvádí, co sám pokládám za hlavní výhodu kojení proti umělé stravě. Je to prostě pohodlnější. Pláče-li dítě, je jistě jednodušší vytáhnout prs než začít vyvářet lahvičky.
K dysforické ejekci mléka (D-MER)
Neznal jsem to, omluvou mi budiž, že v době, kdy jsem se zabýval porodnickou psychosomatikou, to ještě nebylo popsáno. V tomto smyslu autorce děkuji za poučení.
Jinak ovšem k nabízeným vysvětlením mám mnoho výhrad či dotazů, spíš z hlediska gynekologické endokrinologie než z hlediska kojení (autorka uvádí, že dysforie je přítomna při jakékoli sekreci mléka, nejenom při kojení).
Ejekci mléka způsobuje oxytocin. Lze ji vyvolat nejenom reflexně drážděním bradavek, ale i intranazální nebo intravenózní aplikací oxytocinu, nebo třeba orgasmem, který je rovněž spouštěn oxytocinem. Ale vliv oxytocinu na D-MER autorka popírá. Je pravda, že u kojících žen je hladina prolaktinu zvýšená (ne pořád, časem klesá, zatímco produkce i ejekce mléka zůstává – proto taky časem i kojící žena může menstruovat a otěhotnět). Je taky pravda, že hlavní regulační mechanismus prolaktinu je „prolaktin inhibující faktor“ dopamin, zatímco vliv „prolaktin stimulujících faktorů“ (na prvním místě thyreoliberinu) je výrazně upozaděn. Při vzestupu prolaktinu během sání dítěte hraje významnou roli vzestup betaendorfinu. A tak dál. Nicméně snaha o vysvětlení D-MER těmito faktory mi připadá příliš násilná. I když obecně se (na rozdíl od mých mladých let) jen dost nerad uchyluji k psychologickým, psychodynamickým a psychosomatickým spekulacím – tady bych asi příčinu hledal spíš zde.
Kladu ještě otázku, jak je to s D-MER u galaktorey způsobené jinými faktory, než je kojení, počínaje psychogenní hyperprolaktinemií (v české literatuře někdy jako Nuñesův syndrom) a–s odbočkou k farmakologicky vyvolané hyperprolaktinemii–až k prolaktinomu. Koneckonců galaktorea se někdy objevuje už v těhotenství.
K filosofickému pozadí otázky, kterou si na začátku klade autorka
Přečetl jsem si to se zájmem (a s potěšením), ale tak trochu mi připadá, že autorka jde s kanonem na vrabce. Problematika žen, které nemohou nebo nechtějí kojit (důvodů je mnohem víc než dysforická ejekce, z těch nejjednodušších a nejsomatičtějších třeba ragády bradavek), není ani tak složitá, ani tak důležitá, aby si filosofický rozbor zasloužila. Tím spíš, že těmto ženám lze bez prokazatelných zdravotních negativ (jak na straně její, tak na straně kojence) vyhovět.
Kromě toho zcela opomíjíme nemalou skupinu žen, které příznivé podmínky pro kojení prostě nemají (příčinou může být např. hypogalaktie nebo vpáčené bradavky, ale i zcela subjektivní důvody, jako užívání některých farmak, „která by miminku mohla ublížit“), přesto však pod vlivem mediální masáže chtějí kojit za každou cenu, protože „to miminku musí poskytnout“. Komplikace (a nepohodlí) spojené v jejich případě s kojením je někdy zcela devastují psychicky a tu a tam i fyzicky. Viděl jsem u takové ženy rozsáhlý chronický absces prsu, který prs prakticky zcela vyplňoval – kojila jen z jednoho prsu, protože z toho postiženého to nešlo.
MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc.
Městská poliklinika Praha
Do redakce přišlo 4. 8. 2026.
K tisku zařazeno 15. 8. 2026.
Konflikt zájmů není znám.
